Đơn xin cấp Giấy phép xây dựng tạm

Phụ lục số 3 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------------- Đơn xin cấp Giấy phép xây dựng tạm (Sử dụng cho công trình, nhà ở riêng lẻ trong vùng đã có quy hoạch xây dựng được duyệt và công bố nhưng chưa thực hiện) Kính gửi:……………………………………………………… Chủ đầu tư: - Người đại diện: .....................................Chức vụ ................................................... - Địa chỉ:……đường (phố)..........phường (xã):…......quận (huyện)……. TP. Hà Nội. - Số điện thoại:…………………………………………………..………................ 2. Địa điểm xây dựng:……………………………..………………........……….... - Lô đất số:……………............................………………Diện tích:……..……m2. - Tại:……………….. đường (phố) ..................................…………………..…… - Phường (xã):……………….………quận (huyện)……….......Thành phố Hà Nội. - Nguồn gốc đất………………………………………...……………....................... 3. Nội dung xin phép xây dựng tạm:………………...…………….…………..... - Loại công trình:…………………………Cấp công trình….............................… - Diện tích xây dựng tầng 1:…….….m2 ; Tổng diện tích sàn:…………...……m2. - Chiều cao công trình:……...………m; Số tầng: ……………………………… 4. Đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có):…………..………………………............ - Địa chỉ:………………….………………………………………........................... - Điện thoại:………………………….………………………………...................... - Giấy phép hành nghề ...................................................Cấp ngày: ......................... 5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có):…..………................………… - Địa chỉ:…………………………Điện thoại:…………….....…….……………… - Giấy phép hành nghề:……...............……Cấp ngày:………………………….…. 6. Phương án phá dỡ (nếu có):………..…...………………......……...…..……… 7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:……………tháng. 8. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, tự dỡ bỏ công trình khi Nhà nước thực hiện xây dựng theo quy hoạch và chịu trách nhiệm bồi thường nếu gây ra thiệt hại tới quyền lợi, hư hỏng nhà cửa, các công trình liền kề, lân cận của tổ chức và nhân dân. Nếu không thực hiện đúng cam kết này, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của Pháp luật. Hà Nội, ngày tháng năm Người làm đơn Ký tên – đóng dấu (nếu có)