Đơn xin nhận trẻ em Việt Nam làm con nuôi (Dùng cho trường hợp xin đích danh)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence-Freedom -Happiness ______________________________ ĐƠN XIN NHẬN TRẺ EM VIỆT NAM LÀM CON NUÔI (Dùng cho trường hợp xin đích danh) APPLICATION FOR VIETNAMESE CHILD ADOPTION (Used on nominal request) Kính gửi: Bộ Tư pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam To: Ministry of Justice of Socialist Republic of Vietnam Chúng tôi/tôi là/ We are/I am: Ông/Mr. Bà/Mrs. Họ và tên Full name Ngày, tháng, năm sinh Date of birth Nơi sinh/Place of birth Quốc tịch/Nationality Nghề nghiệp/Occupation Nơi thường trú Permanent residence Số Hộ chiếu/Giấy CMND Passport/National ID N0 Nơi cấp/Place of issue Ngày, tháng, năm cấp Date of issue Địa chỉ liên hệ Address for correspondence Điện thoại,/fax/ email Tel/fax/email Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi/Relationship with adoptee Ảnh 4 x 6 cm (Chụp chưa quá 6 tháng) Photograph 4x6 (Taken not over 6 months) Ảnh 4 x 6 cm (Chụp chưa quá 6 tháng) Photograph 4x6 (Taken not over 6 months) Mẫu TP/CN-2011/CNNNg.04.a Formula TP/CN-2011/CNNNg.04.a Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi/Having wished to adopt a child with the following identification: Họ và tên/Full name:……………………………............................................................ Giới tính/Sex: ……….. Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth: ...................................................................................................................... Nơi sinh/Place of birth: .................................................................................................................................................. Dân tộc/Ethnic group: ....................................................... Quốc tịch/Nationality: ............................................ Tình trạng sức khoẻ/Health status: ............................................................................................................................. Hiện đang sống tại/ The child is living at: - Cơ sở nuôi dưỡng/Institution1: ............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................... - Gia đình/Family: Ông/Mr. Bà/Mrs. Họ và tên/Full name Ngày, tháng, năm sinh Date of birth Nơi sinh/Place of birth Dân tộc/Ethnic group Số Giấy CMND/Hộ chiếu National ID/Passport N0 Nơi cấp/Place of issue Ngày, tháng, năm cấp Date of issue Địa chỉ liên hệ Address for correspondence Điện thoại,/fax/ email Tel/fax/email Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi/Relationship with adoptee Lý do nhận con nuôi/Reasons for adoption: ...................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ………...…………………………………………………………………...........................................................................…… 1 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở nuôi dưỡng/Full name and address of Institution . Nếu được nhận trẻ em nói trên làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Đồng thời, chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình hình phát triển của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho Bộ Tư pháp Việt Nam và Cơ quan đại diện của Việt Nam tại nước nơi con nuôi thường trú. If we/I adopt a child, we/I commit to take care of, to nourish and to educate the child as our/my natural child and realise all obligations of parents with the child according to applicable Laws. In addition, we/I commit every 6 months and within the period of three years since the day of handover our/my adopted child, to provide reports on the development of our/my adopted child (with the photographs) and send them to Ministry of Justice of Socialist Republic of Vietnam and Vietnamese Missions at the country where our/my adopted child residing. Đề nghị Bộ Tư pháp Việt Nam xem xét, giải quyết. We/I would like to petition the Ministry of Justice to examine and approve our/my adoption. .................., ngày........................ tháng .............. năm........... Done at.............................., on....................................................................... ÔNG /Mr. BÀ/Mrs. (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Signature and full name) (Signature and full name)