Mẫu đơn khiếu nại

Grievance Form #78 - Vietnamese ĐƠN KHIẾU NẠI CHĂM SÓC CÓ QUẢN LÝ THEO KHU VỰC ĐỊA LÝ CHĂM SÓC CÓ QUẢN LÝ THƯƠNG MẠI CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE TRẢ TRƯỚC LOS ANGELES ‰ GMC ‰ DHMO ‰ LAPHP Access Dental / Premier Access (“Chương Trình”) tiếp nhận rất nghiêm túc các vấn đề do hội viên của mình nêu ra và nỗ lực đạt được các giải pháp chấp nhận được đối với tất cả các bên liên quan. Để tạo điều kiện cho những nỗ lực này, vui lòng cung cấp cho chúng tôi thông tin sau đây. Nếu quý vị cần được hỗ trợ trong việc điền vào đơn này, vui lòng liên hệ bất kỳ Đại Diện Dịch Vụ Hội Viên Chương Trình nào qua số 1-800-707-6453 hoặc bất kỳ đại diện nào của nhà cung cấp trong Chương Trình. Tên: _______________________________________________________________________________________________________ Địa chỉ: _____________________________________________________________________________________________________ Thành phố: _________________________________ Tiểu bang: __________ Mã Zip:___________ Điện thoại: (_____) ______- ____ BẢN CHẤT CỦA ĐƠN KHIẾU NẠI (CÀNG CỤ THỂ CÀNG TỐT & SỬ DỤNG MẶT SAU CỦA ĐƠN NÀY NẾU CẦN THÊM CHỖ TRỐNG): _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ NGÀY XẢY RA VỤ VIỆC DẪN ĐẾN ĐƠN KHIẾU NẠI NÀY: ________________________________________________________________ TÊN CỦA NHÂN VIÊN CHƯƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ HÃY GỬI MẪU ĐƠN NÀY ĐẾN: Grievance Department Access Dental / Premier Access P. O. Box: 255039 Sacramento, CA 95865-5039 V u i l ò n g k h ô n g v i ế t v à o p h ầ n b ê n d ư ớ i d ò n g n à y – c h ỉ đ ể C h ư ơ n g T r ì n h s ử d ụ n g . Tên của Người Tiếp Nhận Khiếu Nại:________________________________________ Ngày Đã nhận:__________ Giờ Đã nhận:__________ Ngày/Giờ Đã Ghi Lại:__________ Bộ Y Tế Điều Quản của Tiểu Bang California (DMHC) có trách nhiệm quy định các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu có khiếu nại đối với chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình, thì trước tiên quý vị nên gọi điện đến chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị qua số (1-800-707-6453) và sử dụng quy trình giải quyết khiếu nại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị trước khi liên lạc với bộ. Khi sử dụng quy trình giải quyết khiếu nại này, quý vị không bị mất các quyền hợp pháp hoặc biện pháp giải quyết có thể có dành cho cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp giải quyết một khiếu nại liên quan tới trường hợp khẩn cấp, một khiếu nại chưa được chương trình bảo hiểm y tế của quý vị giải quyết thỏa đáng hoặc sau 30 ngày khiếu nại vẫn không được giải quyết, thì quý vị có thể gọi cho bộ để được giúp đỡ. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện yêu cầu Đánh Giá Y Khoa Độc Lập (IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện có một buổi IMR, quy trình IMR sẽ cung cấp một bản đánh giá không thiên vị về các quyết định y tế của một chương trình bảo hiểm y tế liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị được đề nghị, các quyết định về bảo hiểm cho các biện pháp điều trị mang tính chất nghiên cứu hoặc thử nghiệm và các tranh chấp về việc thanh toán cho các dịch vụ y tế khẩn cấp và cấp cứu. Bộ cũng có một số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và một đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và thiểu năng ngôn ngữ. Trang Web của bộ ( có các mẫu đơn khiếu nại, các mẫu đăng ký IMR và các hướng dẫn trực tuyến.