Mẫu khiếu nại tiêu đề VI dịch vụ vận chuyển thành phố El Monte

Mẫu Khiếu Nại Tiêu Đề VI Dịch Vụ Vận Chuyển Thành Phố El Monte Phần I: Vui lòng viết rõ ràng 1.Tên: 2. Địa chỉ: 3. Số điện thoại: 3.a. Số điện thoại thứ hai (Tùy chọn): 4. Địa chỉ Email: 5. Yêu cầu định dạng sử dụng? [ ] Chữ in lớn [ ] Băng ghi âm [ ] TDD [ ] Khác Phần II: 6. Có phải quý vị đang nộp đơn khiếu nại này cho chính quý vị không? CÓ* KHÔNG *Nếu quý vị trả lời là "có" cho câu hỏi 6, chuyển đến Phần III. 7. Nếu quý vị trả lời là “không” cho câu hỏi 6, tên của người mà quý vị đang nộp đơn khiếu nại này là gì? Tên: 8. Mối quan hệ của quý vị với cá nhân này: 9. Vui lòng giải thích tại sao quý vị nộp đơn cho một bên thứ ba: 10. Vui lòng xác nhận rằng quý vị được phép của bên khiếu nại nộp đơn thay mặt họ. CÓ KHÔNG Phần III: 11. Tôi tin rằng việc phân biệt đối xử mà tôi đã chịu dựa trên (đánh dấu chọn tất cả nếu thích hợp): [ ] Chủng tộc [ ] Màu da [ ] Nguồn gốc quốc gia 12. Ngày phân biệt đối xử bị cáo buộc: (tháng/ngày/năm) 13. Giải thích rõ ràng nhất có thể điều gì đã xảy ra và tại sao quý vị tin rằng quý vị bị phân biệt đối xử. Mô tả tất cả những người có liên quan. Bao gồm tên và thông tin liên lạc của (những) người đối xử phân biệt với quý vị (nếu biết), cũng như tên và thông tin liên lạc của bất kỳ nhân chứng nào. Nếu cần thêm chỗ trống, vui lòng sử dụng mặt sau của mẫu đơn này. Mẫu Khiếu Nại Tiêu Đề VI Dịch Vụ Vận Chuyển Thành Phố El Monte, Trang 2 Quý vị có thể đính kèm theo bất kỳ hồ sơ tài liệu nào hoặc thông tin khác mà quý vị cho rằng có liên quan đến đơn khiếu nại của quý vị. Yêu cầu phải có chữ ký và đề ngày dưới đây để hoàn tất mẫu đơn: Chữ ký_____________________________________ Ngày________________ Vui lòng gửi trực tiếp mẫu đơn này hoặc gửi bằng đường bưu điện đến địa chỉ dưới đây: City of El Monte City Clerk’s Office 11333 Valley Boulevard El Monte, CA Phần IV: 14. Trước đây quý vị có nộp đơn khiếu nại Tiêu Đề VI với Thành phố El Monte không? CÓ KHÔNG Phần V: 15. Quý vị có nộp đơn khiếu nại này với bất kỳ cơ quan khác của Liên Bang, Tiểu Bang, hoặc tại địa phương, hoặc với bất kỳ tòa án Liên Bang hoặc Tiểu Bang không? [ ] CÓ* [ ] KHÔNG Nếu có, hãy đánh dấu chọn tất cả nếu thích hợp: [ ] Cơ quan Liên Bang _______________ [ ] Cơ quan Tiểu Bang _______________ [ ] Toà án Liên Bang ________________ [ ] Cơ quan địa phương ______________ [ ] Toà án Tiểu Bang ______________________________ 16. Nếu quý vị trả lời “có” cho câu hỏi 15, hãy cung cấp thông tin về người liên hệ tại cơ quan/tòa án nộp đơn khiếu nại. Tên: Chức danh: Cơ quan: Địa chỉ: Số điện thoại: Email: