Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH TỜ KHAI THAM GIA Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) Ảnh BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ 3 x 4 Mã số: __________________________ I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):_______________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ [03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:______, [05]. Quốc tịch:________ [06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________ [07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________ [08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ________________, di động: ______________ [09]. CMT số:_____________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:__________________ II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: [10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___________________ ngày ___/___/_____ có hiệu lực từ ngày ___/___/_____ loại hợp đồng _______________ [11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ____________________________________________ ________________________________________________________________________ [12]. Nơi làm việc:_________________________________________________________ [13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ______________________________________ ________________________________________________________________________ [14]. Lương chính: ___________________________, [15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV___, [15.2]. TNN____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác ____ [16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):_______________________________ [17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):________________________________ [18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ____________ ________________________________________________________________________ [19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):_____________________________________ Xác nhận của người sử dụng lao động Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn trách nhiệm trước pháp luật. toàn trách nhiệm trước pháp luật. .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... Người khai Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: ........., ngày...... tháng...... năm ......... Cán bộ thu Cán bộ sổ, thẻ Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ Đến Tỷ lệ đóng (%) Căn cứ tháng tháng Diễn giải đóng năm năm BHXH BHTN 1 2 3 4 5 6