Đơn đề nghị hỗ trợ thiệt hại nuôi trồng thủy sản do thiên tai (hoặc dịch bệnh)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Hỗ trợ thiệt hại nuôi trồng thủy sản do thiên tai (hoặc dịch bệnh) Kính gửi: - Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và Tìm kiếm cứu nạn xã, phường... (đối với thiên tai); - Ủy ban nhân dân xã, phường .. (đối với dịch bệnh). Tôi tên là: Địa chỉ: Kê khai diện tích nuôi trồng thủy sản và diện tích bị thiệt hại do thiên tai (hoặc dịch bệnh) như sau: Đợt thiên tai (hoặc dịch bệnh): Loài thủy sản nuôi: Tổng diện tích mặt nước nuôi thủy sản: .................ha. Vị trí khu vực nuôi: Thời điểm thả giống: Số lượng giống thả nuôi: ............ con, nguồn gốc: Hồ sơ lưu về giống gồm có: Hình thức nuôi: Thiệt hại từ 30 - 70% là: ............ha hoặc m3lồng. Thiệt hại trên 70% là: ............ha hoặc m3 lồng. Đề nghị Ban Chỉ huy Phòng chống thiên tai và Tìm kiếm cứu nạn xã (phường).... (hoặc Ủy ban nhân dân xã (phường)....) xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên của Tôi xin cam kết nội dung theo bảng kê này là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./. ...............,ngày .... tháng .... năm 20..... XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN THÔN/BẢN/KHU DÂN CƯ (Ký, ghi rõ họ và tên) Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)