Đơn đề nghị xác thực chữ ký

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ----------o0o---------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC THỰC CHỮ KÝ Kính gửi: ....................................................................................................... Tên tôi là: ...................................................................... Giới tính (Nam, Nữ): ................................ Ngày sinh: // Nơi sinh: .............................................. Quốc tịch: ......................... Số CMND/CCCD: ............................ Ngày cấp: // Nơi cấp: ................................ Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Địa chỉ liên hệ: ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Tại ................................................................................................ vào ngày // Quý cơ quan xác thực mẫu chữ ký dưới đây là chữ ký của Tôi với mục đích: ..................................... .................................................................................................................................................................. Mẫu chữ ký: Tôi cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực các nội dung nói trên. Tôi xin chân thành cảm ơn./. Xác nhận của Cơ quan có thẩm quyền (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)