Đơn khai báo mất hộ chiếu (Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM MẪU TK5 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc –––––––––––––––––––––– ĐƠN KHAI BÁO MẤT HỘ CHIẾU (Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước) Kính gửi: - CỤC QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH - BỘ CÔNG AN - CÔNG AN PHƯỜNG, XÃ…………………………….... ………………………………………………………………….(1) Tên tôi là:…………………………………………………………………………………………….….. Sinh ngày:………...tháng………...năm………………tại:…………………………………………….... Số CMND:……………………………….do CA………………..……cấp ngày:……/……/………….. Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………………….……… Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………………………………... Nhập cảnh Việt Nam ngày……tháng……năm………...qua cửa khẩu…………………...…………….. Bằng phương tiện:………………………..…(2) Hộ chiếu phổ thông số:…………………….………………………….….ngày cấp:....../……/………… Cơ quan cấp:……………………………………………...……có giá trị đến ngày:......./…..../………… Hoàn cảnh, thời gian, địa điểm lý do hộ chiếu trên bị mất: ………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./. XÁC NHẬN CỦA CA PHƯỜNG (XÃ) Hải phòng, ngày……..tháng……..năm………. NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: (1) Ghi rõ địa danh phường (xã), quận (huyện), tỉnh (thành phố) nơi xảy ra việc mất hộ chiếu (2) Mục này dành cho công dân Việt Nam cư trú, làm viêc ở nước ngoài về nước.