Mẫu bản kê khai cơ sở vật chất và trang thiết bị chuyên môn

doc4 trang | Chia sẻ: maudon | Lượt xem: 3357 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Mẫu bản kê khai cơ sở vật chất và trang thiết bị chuyên môn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN (Loại hình phòng khám đa khoa) Tên cơ sở:......................................................................................................................... Họ tên chủ cơ sở:............................................................................................................. Địa chỉ cơ sở:.................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Điện thoại/fax:.................................................................................................................. I. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA PHÒNG KHÁM: - Tổng số diện tích sử dụng của PK:...................m2 - Gồm các phòng sau: + Phòng 1:....................................................................Diện tích:....................m2 Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... + Phòng 2:....................................................................Diện tích:....................m2 Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... + Phòng 3:....................................................................Diện tích:....................m2 Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... + Phòng 4:....................................................................Diện tích:....................m2 Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................II. TRANG THIẾT BỊ: 1. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm: +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... 2. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm: +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... 3. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm: +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... 4. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm: +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... III. SỔ SÁCH THEO DÕI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN CỦA PHÒNG KHÁM: +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... +.................................................................................................................................................... Giám đốc doanh nghiệp Hà Nội, ngày.....tháng.....năm 200..... (Nếu PK trực thuộc DN) Giám đốc phòng khám (Ký tên, đóng dấu) (Ký ghi rõ họ tên)

File đính kèm:

  • docMau Bang Ke Khai Co So Vat Chat Va Trang Thiet Bi Chuyen Mon Phong Kham Da Khoa.doc