Mẫu đơn thuốc theo Thông tư 522017TT-BYT

MẪU ĐƠN THUỐC (Ban hành kèm theo Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Tên đơn vị .. Điện thoại ĐƠN THUỐC Họ tên Tuổi . nam/nữ .. Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ(nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi): .. CMND/Căn cước công dân số.. Địa chỉ . Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) Chẩn đoán. Thuốc điều trị: Lời dặn: Tên đơn vị .. Điện thoại ĐƠN THUỐC Họ tên Tuổi . nam/nữ .. Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ(nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi): .. CMND/Căn cước công dân số.. Địa chỉ Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) Chẩn đoán.. Thuốc điều trị: HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC I 1. Giấy trắng, chữ Time New Roman cỡ 14, màu đen. 2. Tuổi: ghi tuổi của người bệnh, với trẻ < 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi; 3. Đơn được sử dụng kê đơn thuốc (trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần). 4. Điện thoại liên hệ: ghi điện thoại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của khoa hoặc của bác sỹ/y sỹ kê đơn thuốc. 5. Lời dặn: – Chế độ dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt làm việc – Hẹn tái khám (nếu cần). Ngày .. tháng . năm 20.. Bác sỹ/Y sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) Khám lại xin mang theo đơn này.