Mẫu tờ khai cấp lại thẻ thường trú (Dùng cho người nước ngoài đã được phép thường trú)

Mẫu (Form) N9C ảnh photo in 3x4 cm (2) See note (3)                      TỜ KHAI CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ APPLICATION FOR RENEWAL/ REPLACEMENT OF A PERMANENT RESIDENT CARD             (Dùng cho người nước ngoài đã được phép thường trú) (To be completed by permanent resident foreigner in Viet Nam)       1- Họ và tên (viết chữ in hoa):................................................................................................     Full name (in capital letters)      Họ và tên khác (nếu có): ...................................................................................................     Other names (if any)  2- Sinh ngày ........... tháng ........... năm....................... 3. Giới tính:  Nam         Nữ            Date of birth (day, month, year)                                               Sex              Male          Female  4- Nơi sinh.............................................................................................................................       Place of birth:  5- Quốc tịch gốc: ........................................ 6- Quốc tịch hiện nay : ....................................      Nationality at birth                                             Current nationality  7- Nghề nghiệp: .....................................................................................................................     Current occupation/Profession  8- Nơi làm việc: Tên cơ quan/ tổ chức .................................................................................     Employer (institution/organization)     Địa chỉ: ..............................................................................................................................     Employer’s address     Điện thoại/Email (Telephone number/Email): ................................................................  9- Nơi thường trú:      Permanent residential address      số nhà.................. đường/ phố/ thôn..................................................................................      No.                          road, street/ village      phường/ xã................................................. quận/ huyện ..................................................      ward/ Commune                                               district      thành phố/ tỉnh............................................Điện thoại/Email:.........................................      city/ Province                                                   Telephone number/Email  10- Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu số:..........................................................      Number of passport or other document in lieu of a passport      Cơ quan cấp: ........................................Có giá trị đến ngày...... tháng ...... năm................       Issuing authority                                        Expiry date (day, month, year) 11- Giấy chứng nhận thường trú/ thẻ thường trú số: .............................................................       Number of permanent residence certificate/ card       Cơ quan cấp:....................................................... ngày cấp: ...........................................       Issuing authority                                                         Date of issue (day, month, year)   12- Quan hệ gia đình        Family members Quan hệ Relationship Họ tên Full name Ngày sinh Date of birth Quốc tịch Nationality Nghề nghiệp Current Occupation/ Profession   Chỗ ở hiện nay Current residential address   Cha Father           Mẹ Mother           Vợ/ Chồng Spouse           Con Children                               Anh, chị, em ruột Brother/sister                                 13- Đề nghị (details  requested):     + Đổi thẻ thường trú:           see note (2)         Renewal     + Cấp lại thẻ thường trú - lý do:     Bị mất           Bị hỏng         Lý do khác:        Replacement (state the reason)                Lost                  Destroyed           Other reasons:        ...........................................................................................................................................       ..........................................................................................................................................   Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật. I swear that the above declarations are true and correct to my best of my knowledge and belief.      Xác nhận của UBND phường, xã             Làm tại............... ngày ......tháng ....... năm ..........   nơi người nước ngoài thường trú (3)         Done at                          date (day, month, year)   Certified by the People’s Committee of                                     Người làm đơn ký, ghi rõ họ tên the Ward/Commune where the applicant resides                           Signature and full name of the applicant           .......................................................................................................................................................... Ghi chú Notes on mark: (1) Dán ảnh mới chụp, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu; sau khi dán đóng dấu giáp lai của UBND phường, xã và kèm theo 03 ảnh rời để cấp thẻ. Please stick a recent photo on white background, straight looking face, without hat or sun glasses, with a certified seal by the People's Committee of the Ward/ Commune and enclose 03 copies of same photo. (2) Theo quy định của pháp luật: cứ 3 năm 1 lần người nước ngoài thường trú phải đến cơ quan quản lý XNC và làm thủ tục đổi thẻ thường trú.       Pursuant to the regulations: Every 3 years the permanent resident foreigner must apply in person for a replacement of permanent resident card at the Immigration Office (3) Chủ tịch UBND phường, xã ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức danh. Nếu không đồng ý với điểm nào từ mục 6 đến mục 11 trong tờ khai này, thì ghi rõ lý do. The Chairman of the People’s Committee of the Ward/ Commune certifies with his/her signature, seal, full name and title. Any disagreements with any item from 6 to 11 of this form must be clearly stated