Danh sách các trường hợp nuôi con nuôi thực tế

Mẫu số 01 UBND HUYỆN/quận:………… XÃ (phường/thị trấn):……….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP NUÔI CON NUÔI THỰC TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số:.. ./QĐ-BTP ngày ... tháng ... năm 2012) STT Mối quan hệ nuôi con nuôi thực tế Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Thời điểm phát sinh quan hệ con nuôi1 Nguồn gốc con nuôi2 Lý do nhận con nuôi Nơi cư trú Quan hệ nuôi con nuôi hiện tại Ghi chú Không có con đẻ Muốn có/có thêm con trai/ con gái Lý do khác3 Địa chỉ đăng ký HKTT Địa chỉ cư trú hiện tại Cha mẹ nuôi và con nuôi vẫn có quan hệ chăm sóc, nuôi dưỡng nhau Cha mẹ nuôi và con nuôi không còn quan hệ chăm sóc, nuôi dưỡng nhau 01 Cha nuôi Mẹ nuôi Con nuôi 02 Cha nuôi Mẹ nuôi Con nuôi Người lập danh sách (ký và ghi rõ họ, tên) Ngày…..tháng…..năm….. CHỦ TỊCH UBND XÃ/phường/thị trấn (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên) __________ 1 Ngày, tháng, năm cha mẹ nuôi bắt đầu việc nhận nuôi con nuôi. 2 Ghi rõ con nuôi được nhận từ đâu. Ví dụ là trẻ mồ côi bị bỏ rơi (ở đâu); trẻ em được cho từ gia đình (địa chỉ); trẻ em xin từ cơ sở y tế (tên và địa chỉ cơ sở y tế); trẻ em xin từ cơ sở nuôi dưỡng (tên cơ sở nuôi dưỡng)v.v…. 3 Ghi rõ là vì lý do nhân đạo; vì giúp đỡ cha mẹ đẻ: nghèo khó, đông con; do phong tục tập quán; hoặc lý do khác.