Đơn đăng ký tái kiểm tra “thực hành tốt phân phối thuốc”

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- .......ngày .... tháng ..... năm ..... ĐƠN ĐĂNG KÝ TÁI KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT PHÂN PHỐI THUỐC” Kính gửi: Sở Y tế ...... 1- Tên cơ sở: 2- Địa chỉ trụ sở: 3- Điện thoại: ....................... Fax: .................................. E-Mail: 4- Quyết định thành lập cơ sở (hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư) số ............... do ................. cấp. 5- Đã được cấp Giấy chứng nhận Thực hành tốt phân phối thuốc: - Lần 1: Số GCN: .......... ngày cấp: - Lần gần nhất: Số GCN: .......... ngày cấp: Đăng ký tái kiểm tra Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP) tại: Địa chỉ trụ sở: Địa chỉ kho: Chúng tôi xin báo cáo những thay đổi của cơ sở trong thời gian triển khai GDP từ lần kiểm tra gần nhất đến nay như sau: a) . b) c) Đã khắc phục các tồn tại trong kiểm tra lần trước: - - (Chữ ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)