Đơn yêu cầu thay đổi hợp đồng bảo hiểm MB Ageas

ĐƠN YÊU CẦU THAY ĐỔI HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM Bên mua bảo hiểm: Người được bảo hiểm: Số hợp đồng bảo hiểm: NỘI DUNG YÊU CẦU THAY ĐỔI THÔNG TIN Tôi/chúng tôi ký tên dưới đây, đề nghị Công ty TNHH bảo hiểm nhân thọ MB Ageas (“Công ty”) thay đổi các nội dung sau: Thay đổi Số tiền bảo hiểm Số tiền bảo hiểm thay đổi thành: đồng Bằng chữ: Thay đổi kế hoạch bảo hiểm Quyền lợi cơ bản Quyền lợi nâng cao Thay đổi bảo hiểm bổ trợ (Vui lòng ghi rõ tên sản phẩm bổ trợ cần Thêm vào/Hủy bỏ/Thay đổi) Thêm vào Hủy bỏ Thay đổi Tên sản phẩm bổ trợ: Số tiền bảo hiểm: Thay đổi Định kỳ đóng phí Hàng tháng Hàng năm Hàng quý Một lần Hàng nửa năm Từ chối tham gia bảo hiểm Lý do: Hủy hợp đồng bảo hiểm Vui lòng nộp lại Bộ Hợp đồng bảo hiểm Lý do: Vay/Tạm ứng Số tiền: Bằng chữ: Rút một phần Giá Trị Tài Khoản Số tiền: Bằng chữ: Rút Phiếu Tiền Mặt Số tiền: Bằng chữ: Khôi phục hiệu lực hợp đồng Vui lòng cung cấp: Bản câu hỏi sức khỏe: Đối với hợp đồng mất hiệu lực trên 6 tháng Bản Thông tin Bên mua bảo hiểm: Áp dụng đối với hợp đồng có quyền lợi bảo hiểm dành cho Bên mua bảo hiểm Thông tin nhận quyền lợi bảo hiểm Tiền mặt tại Ngân hàng Chuyển khoản Tên Chủ tài khoản: Số tài khoản: Tại Ngân hàng – Chi nhánh Ngân hàng: Yêu cầu khác CAM KẾT Tôi/Chúng tôi đã kiểm tra và được nghe Chuyên viên tư vấn bảo hiểm của Công ty giải thích toàn bộ nội dung/yêu cầu trong đơn này và xác nhận Tôi/Chúng tôi đã cung cấp và kê khai các thông tin và trả lời trong đơn này; Đơn này và các biểu mẫu được Tôi/Chúng tôi ký sẽ được xem là một phần của Hợp Đồng Bảo Hiểm khi đơn này được Công ty chấp thuận; Những thay đổi Hợp Đồng Bảo Hiểm sẽ có hiệu lực dựa vào Xác Nhận Thay Đổi Hợp Đồng do Công ty phát hành. BÊN MUA BẢO HIỂM Họ và tên: Ngày: CHUYÊN VIÊN TƯ VẤN Họ và tên: Mã số: Ngày: NGƯỜI THỰC HIỆN YÊU CẨU Họ và tên: Ngày: BM.01.01PA