Cam kết về việc sử dụng thuốc gây nghiện của người bệnh/người đại diện của người bệnh

CAM KẾT Về việc sử dụng thuốc gây nghiện của người bệnh/người đại diện của người bệnh Tên tôi là: Số CMND/căn cước công dân Địa chỉ:... Điện thoại:.. Là người bệnh/ người đại diện của người bệnh. đang được điều trị ngoại trú tại.. Tôi xin cam kết về sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện ..: 1. Chỉ sử dụng thuốc theo hướng dẫn. 2. Chỉ nhận đơn thuốc vào các buổi hẹn khám, hoặc khám lại vì lý do đau nặng hơn tại bệnh viện. Không nhận thêm đơn có kê thuốc giảm đau gây nghiện và không tìm thuốc từ bất kỳ nguồn nào khác. 3. Nộp lại thuốc thừa cho cơ sở đã cấp/bán thuốc khi không dùng hết. 4. Không bán thuốc đã được kê đơn. 5. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu vi phạm quy định về sử dụng thuốc gây nghiện. ., ngày   tháng   năm 20. Người cam kết (Ký, ghi rõ họ tên)